关岭自治县人民政府办公室关于印发《关岭 自治县开展特殊困难老年人家庭适老化 改造和居家养老上门服务 工作方案》的通知
各乡（镇）人民政府、街道办事处：
《关岭自治县开展特殊困难老年人家庭适老化改造和居家养老上门服务工作方案》已经县政府同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
关岭自治县人民政府办公室
2024年2月5日
关岭自治县开展特殊困难老年人家庭适老化
改造和居家养老上门服务工作方案
为贯彻落实积极应对人口老龄化国家战略，健全居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系，根据省民政厅等5部门《关于加快推进“十四五”时期特殊困难老年人家庭适老化改造工作的实施意见》（黔民函〔2022〕45号）及市民政局《近期养老服务重点工作》的要求，决定在全县范围内实施特殊困难老年人家庭适老化改造和居家养老上门服务工作。工作方案如下：
一、总体要求
按照自愿、安全、便利、经济的原则，对纳入分散供养的失能半失能特困老年人，低保对象中失能半失能老年人等特殊困难老年人家庭实施居家适老化改造和提供居家养老上门服务。2024年，全县选择不少于180户特殊困难老年人家庭实施家庭适老化改造和提供居家养老上门服务。
二、任务分解
|
全县改造 总户数 |
关索街道 |
龙潭街道 |
顶云街道 |
百合街道 |
花江镇 |
永宁镇 |
岗乌镇 |
上关镇 |
坡贡镇 |
断桥镇 |
新铺镇 |
沙营镇 |
普利乡 |
|
≧180 |
≧5 |
≧12 |
≧16 |
≧5 |
≧34 |
≧18 |
≧12 |
≧12 |
≧14 |
≧16 |
≧12 |
≧12 |
≧12 |
三、重点工作
（一）实施家庭适老化改造
按照“室内行走便利、如厕洗澡安全、居家环境改善、辅助器具适配”的要求，全县完成不少于180户特殊困难老年人家庭实施适老化改造。
家庭适老化改造资金由省级福彩公益金解决，每户家庭适老化改造最高补助不超过4000元。超出部分由老年人家庭自行承担；实际改造费用低于最高标准的据实结算。
（二）实施居家养老上门服务
各乡镇（街道）在2024年实施适老化改造的老年人，每月购买至少开展2次居家养老上门服务，统筹财政预算、福彩公益金、困难群众救助资金等解决，按照平均每人每月不高于100元的标准补助。
分散供养特困老人购买居家养老上门服务费用，由各乡镇（街道）与特困供养本人及委托照料护理人协商一致，如接受购买居家养老上门服务的，费用从特困供养护理费中扣除支付。如协商不愿意接受购买居家养老上门服务的，由县民政局会同乡镇（街道）加强对委托照料护理情况进行评估、考核，对照料护理不到位的，取消委托照料护理人资格，重新选定委托照料护理人或到机构进行集中供养服务。
鼓励居家养老上门服务机构根据自身服务范围和能力水平，围绕老年人需求提供个性化订制服务，定制个性化服务产生的费用超出补助部分由接受服务的老年人家庭自行承担。
四、工作步骤
（一）确定对象名单（2024年2月19日前）
由村（居）委会负责向老年人家庭发放适老化改造告知书和开展居家养老上门服务告知书，由老年人或其代理人自愿提出申请；村（居）委会将符合条件改造名单报乡镇人民政府（街道办事处）；乡镇人民政府（街道办事处）初审后报县民政局审核。
各乡镇（街道）从本乡镇（街道）60岁以上分散特困供养对象（含60周岁）中推荐，并按照任务数200%提供适老化改造对象名单：
1.关索街道从16人分散特困供养人员中，动员10人作为适老化改造对象；
2.龙潭街道从35人分散特困供养人员中，动员24人作为适老化改造对象；
3.顶云街道从47人分散特困供养人员中，动员32人作为适老化改造对象；
4.百合街道从5人分散特困供养人员中全部动员；
5.花江镇从106人分散特困供养人员中，动员68人作为适老化改造对象；
6.永宁镇从55人分散特困供养人员中，动员36人作为适老化改造对象；
7.坡贡镇从41人分散特困供养人员中，动员28人作为适老化改造对象；
8.上关镇从35人分散特困供养人员中，动员24人作为适老化改造对象；
9.断桥镇从50人分散特困供养人员中，动员32人作为适老化改造对象；
10.岗乌镇从38人分散特困供养人员中，动员24人作为适老化改造对象；
11.新铺镇从46人分散特困供养人员中，动员24人作为适老化改造对象；
12.沙营镇从45人分散特困供养人员中，动员24人作为适老化改造对象；
13.普利乡从40人分散特困供养人员中，动员24人作为适老化改造对象。
（二）开展家庭适老化改造
1.购买第三方评估机构开展评估服务（3月28日前）
县民政局按照政府采购相关规定确定第三方评估机构，参照2022年省民政厅印发的《贵州省老年人能力评估工具（试行）》，评估机构进行能力评估后确定适老化改造和居家养老上门服务名单。
2.制定家庭适老化改造方案（5月28日前）
按照“一户一方案”要求，第三方评估机构根据拟改造名单能力评估情况，入户调查，结合老年人及老年人住房环境实际情况，以及老年人生活状况、健康状况、经济状况、精神状态等因素进行综合评估，并与老年人家庭会商同意，确定拟改造方案。县民政局会同乡镇（街道）逐一逐户对改造方案的可行性进行审核。市民政局将按照不低于10%的比例对改造方案进行抽查检查。
（评估、设计费用按确定对象平均每户不超过300元）
3.实施家庭适老化改造（9月29日前）
县民政局通过招投标程序确定家庭适老化改造服务机构，根据制定的改造方案，按标准实施改造，改造过程中广泛听取住户意见，及时发现并修正问题，确保效果。改造完成后，要建立完整的改造档案，保留完整的改造信息，包括竣工图、安装成果说明、完整清晰的改造前、中、后图片等资料。
县民政局要定期对服务机构的改造工作进行监督指导，对未按合同、协议提供相应改造服务的，要采取约谈、下发整改通知书等措施督促其限期整改，对整改不到位、不彻底的，要及时解除合同，重新遴选服务商。
4.组织验收（10月28日前）
家庭适老化改造完成后，由县民政局组织对改造工作进行竣工验收。如发现存在质量问题，应责令改造服务机构限期整改，并再次组织验收。在验收合格的基础上，做好相关费用结算和资金拨付工作。
（三）开展居家养老上门服务
1.确定居家养老上门服务机构（11月26日前）
由县民政局按政府采购等相关规定确定居家养老上门服务机构。建议对居家上门服务机构的选择要本着培育、孵化本土市场主体的原则，遴选辖区内具备条件的服务商就近提供方便、快捷、优质服务。
2.提供居家养老上门服务
按照评估确定后的上门服务名单，居家养老服务机构根据签约内容为老年人提供上门服务，并按规定将服务内容、服务数据、服务记录及图片等及时装入服务档案。
县民政局要不定期对服务机构提供的居家养老上门服务进行监督检查，对服务不达标、弄虚作假及多次被服务对象投诉的，要采取约谈、下发整改通知书等措施督促其限期整改，对整改不到位、不彻底的要及时解除合同，重新遴选服务商。
（五）抽查检查
市民政局要对适老化改造和上门服务适时开展“四不两直”方式抽查。县民政局要定期和不定期对适老化改造和上门服务的抽查检查覆盖所有对象。
五、工作要求
（一）强化组织领导。特殊困难老年人家庭适老化改造已纳入2024年县委县政府“十件民生实事”的重要内容，各乡镇（街道）社会事务办要及时向党委政府汇报，积极争取党委政府的有力支持，在党委政府领导下，精心组织实施。要加强与财政部门的沟通协调，落实购买服务资金。要吃透适老化改造和居家养老上门服务相关政策，各乡镇（街道）要结合本地实际，制定具体可行的工作方案，明确时间表、路线图，抽调精干人员保质保量完成工作任务。
（二）强化宣传培训。要采取走出去、请进来等方式加强对适老化改造和居家养老上门服务工作的培训。要通过多种途径广泛宣传改造给特殊困难老年人生活带来的便利和意义。要加强典型挖掘，发挥典型案例示范效应和带动作用，进一步争取政府、社会等各方力量支持，积极营造全社会关心支持特殊困难老年人的浓厚氛围。
（三）强化工作调度。要建立特殊困难老年人家庭适老化改造和居家养老上门服务工作调度机制，及时掌握工作推进情况，及时研判存在的困难问题，研究采取推进的措施。
（四）强化工作对接。各乡镇（街道）须明确社会事务办负责人作为本乡镇（街道）特殊困难老年人家庭适老化改造工作的联络员，县民政局由罗昌林同志（联系电话：18185391168）具体负责此项工作，县民政局及乡镇（街道）社会事务办要加强工作对接，并按规定时间节点推进工作，确保工作正常有序开展。
附件：
1.居家适老化改造指南
2.老年人家庭适老化改造告知书
3.老年人家庭适老化改造申请审批表
4.自愿放弃特殊困难老年人家庭适老化改造承诺书
5.老年人能力评估表
6.老年人家庭适老化改造需求评估表
7.老年人家庭适老化改造方案确认表
8.特殊困难老年人家庭适老化改造前后对比档案
9.特殊困难老年人家庭适老化改造验收表
10.居家养老上门服务指南
11.开展老年人居家养老上门服务告知书
12.老年人自愿购买（接受）居家养老上门服务申请审批表
13.自愿放弃特殊困难老年人居家养老上门服务承诺书
14.适老化改造和居家上门服务名单汇总表
附件1：
家庭适老化改造指南
特殊困难老年人家庭适老化改造按照确定对象—评估设计—改造实施—项目验收的流程实施。
1.确定对象。由村（居）委会负责向分散供养特困老年人家庭、低保对象中的重度失能老年人家庭发放《居家适老化改造告知书》（见附件2），由老年人家庭提出改造申请，填写《居家适老化改造申请审批表》（见附件3）。不愿意改造的，填写《自愿放弃特殊困难老年人家庭适老化改造承诺书》（见附件4）。
2.评估设计。县民政局组织能力评估中标单位开展老年人能力评估，填写《老年人能力评估表》（附件5）。组织适老化改造中标单位开展入户调查，填写《适老化改造需求评估》（见附件6）。根据评估和需求，提出改造方案。组织改造对象填写《居家适老化改造方案确认表》（见附件7），经老年人家庭确认签字后，由乡镇（街道）审核后上报县民政局审批确定。
3.改造实施。改造服务机构根据改造方案，按标准实施改造，改造过程中广泛听取住户意见，及时发现并修正问题，确保效果。改造完成后，改造服务机构要建立完整的改造档案，填写《居家适老化改造前后比对档案》（见附件8），保留完整的改造信息，包括竣工图、安装成果说明、完整清晰的改造前后图片等资料录入信息管理系统。
4.项目验收。由县民政局、乡镇（街道）会同改造机构实地验收评估，填写《居家适老化改造验收表》（见附件9），经老年人家庭确认后，报县民政局审核，验收结果作为费用结算依据。老年人家庭与改造服务机构签署设施维护和安全使用协议，质量维护期不低于3年。县民政局、乡镇（街道）要做到逐户实地验收，市民政局按不少于10%的比例进行抽查检查。
附件2：
特殊困难老年人家庭适老化改造告知书
住户：
我县（乡/镇、街道办事处）正在开展老年人居家适老化改造工作。你户被确定为改造的候选对象，现将有关事项告知如下：
一、改造内容。改造内容详见老年人居家适老化改造项目建议清单，包括地面、门、卧室、如厕洗浴设备、厨房设备、物理环境及老年用品配置等施工改造项目。
二、方案实施。评估确定的改造方案经你户认可后，由你户主动要求改造，并与政府指定的中标单位签订协议，自愿承担房屋改造中及改造后产生的相关责任。
三、政府补助。在政府补助标准内的费用，由政府与中标单位直接结算，自愿增加改造项目超出补助标准的费用由你户支付。
此告知书一式两份，一份由民政部门留档，一份由被告知人保存。
关岭自治县民政局（盖章）
年 月 日
送达人： 签收人：
时间： 年 月 日
附件3：
|
特殊困难老年人家庭适老化改造申请审批表 | ||||||||||
|
填表人： |
联系电话： |
填表时间： | ||||||||
|
以下内容（除申明部分外）可委托调查员填写 | ||||||||||
|
家庭基本信息 |
老年人姓名 |
性别 |
身份证号码 |
联系方式 |
||||||
|
户籍所在地 |
||||||||||
|
家庭地址 |
||||||||||
|
住宅情况 |
房产所有人： |
□家庭权属物业 □租赁物业 |
□电梯房 □楼梯房 □平房 | |||||||
|
建筑面积：平方米 |
户型：室厅卫 |
家庭人数：人 | ||||||||
|
身份特征 （均须查看相关证件） |
□分散供养特困人员范围的高龄、失能半失能老年人家庭 □城乡低保对象中的重度失能老年人家庭 （在所选项后□内划“√”） | |||||||||
|
共同生活 家庭成员 信息 |
姓名 |
性别 |
与老年人关系 |
身份证号码 |
联系方式 | |||||
|
拟改造项目 |
□地面改造项目 □门改造项目 □卧室改造项目 □如厕、洗浴设备改造项目 | |||||||||
|
□厨房设备改造 □物理环境改造 □老年用品配置 | ||||||||||
|
申明 |
本人及家庭成员自愿申请住宅的适老化改造，有权或经房屋产权人同意对房屋进行改造，并接受政府指定的企业施工，同意资助的规定，愿意承担房屋改造中相关责任。 申请人签字（盖手印）： 时间：年月日 | |||||||||
|
房屋产权人意见 |
房屋产权人签字（盖手印）：
时间：年月日 | |||||||||
|
以下内容由相关审批部门填写 | ||||||||||
|
审批意见 |
村（居）初审意见（盖章）： 时间：年月日 |
乡镇（街道）复审意见（盖章）： 时间：年月日 | ||||||||
|
县民政部门审批意见（盖章）：
时间：年月日 |
||||||||||
附件4：
自愿放弃特殊困难老年人家庭适老化改造
承诺书
本人 ，性别 ，身份证号 ，现居住在 ，
系房屋的£所有人 □使用人 □其他 ，在此承诺：
1.本人知悉特殊困难老年人家庭适老化改造相关情况，经慎重考虑，同意放弃本次特殊困难老年人家庭适老化改造资格。
2.放弃后本人不会就适老化改造资格问题对政府提出任何要求。
3.本人承诺以上内容是本人真实意愿，本人有能力承担相应法律后果。
签字（手印）：
时间： 年 月 日
附件：5 老年人能力评估表
|
老年人姓名 |
性别 |
|||||
|
身份证号码 |
联系方式 |
|||||
|
居住地址 |
||||||
|
健康情况 |
1.现患有疾病 □心脏病 □高血压 □低血压£糖尿病£痛风□胆固醇£白内障 □帕金森症□骨质疏松 □支气管哮喘 □老年痴呆 □风湿性关节炎 □中风 | |||||
|
2.半年内发生重大疾病情况（ ） | ||||||
|
失能情况评估 |
分数 |
0完全自理 1基本自理 2轻度依赖 3完全依赖 | ||||
|
进食 |
□完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖 | |||||
|
穿衣：含扣纽扣、拉链及穿鞋 |
□完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖 | |||||
|
仪表：洗脸、梳头、 剃须 |
□完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖 | |||||
|
洗浴 |
□完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖 | |||||
|
如厕 |
□完全自理 □基本自理 □轻度依赖 □完全依赖 | |||||
|
走动（可用助行器） |
□完全自理 □基本自理□轻度依赖 □完全依赖 | |||||
|
上楼梯 |
□完全自理 □基本自理□轻度依赖 □完全依赖 | |||||
|
视力（戴眼镜情况下） |
□完全自理 □轻度障碍 □中度障碍 □重度障碍 | |||||
|
失能情况评估合计8个项目，总分值为24分，总分值超过17分或进食、视力单项评估达最高分评定为失能；总分不超过8分且单项分值均达不到2分为自理，否则为部分失能。 | ||||||
|
评估结论 |
□瘫痪 £失能□部分失能 □自理 评估人员签字（1）： 年 月 日 评估人员签字（2）： 年 月 日 | |||||
附件6：
特殊困难老年人家庭适老化改造需求评估表
|
老年人姓名 |
性别 |
|||||
|
身份证号码 |
联系方式 |
|||||
|
居住地址 |
||||||
|
一、居住条件需求评估（请在对应的栏内打钩，选择合理需求） | ||||||
|
基础改造服务包（共8条） | ||||||
|
评估事项 |
备注 | |||||
|
如厕洗澡 安全 |
1.地面（地板）防滑处理 地面（地板）防潮处理 |
□需要 □需要 |
□不需要 □不需要 |
|||
|
2.蹲坑加装坐便器 |
□需要 |
□不需要 |
||||
|
3.浴室使用洗澡椅 |
□需要 |
□不需要 |
||||
|
室内行走 便利 |
4.室内通道、楼梯安装扶手卫生间、浴室安装扶手 |
□需要 □需要 |
□不需要 □不需要 |
|||
|
5.地面、门槛消除高低差无障碍改造 |
□需要 |
□不需要 |
||||
|
居家环境 改善 |
6.室内老化裸露用电线路改造 |
□需要 |
□不需要 |
|||
|
7.加装夜间照明装置，提供夜晚行动（如：感应式或触控式小灯） |
□需要 |
□不需要 |
||||
|
8.更换锈蚀的水管更换适老化水龙头（加长或抽拉式龙头把手） |
□需要 □需要 |
□不需要 □不需要 |
||||
|
拓展改造服务包（共10条） | ||||||
|
如厕洗澡安全 |
9.老年人在床附近放置移动马桶或者便携式接尿器、插入式便器 |
□需要 |
□不需要 |
|||
|
室内行走便利 |
10.门距宽度满足让老年人轮椅进出 |
□需要 |
□不需要 |
|||
|
11.门把采用T形把手 |
□需要 |
□不需要 |
||||
|
12.上下床能安全移动（安装床边起身扶手） |
□需要 |
□不需要 |
||||
|
13.将厨房操作台改造为升降橱柜，便于轮椅进出 |
□需要 |
□不需要 |
||||
|
居家环境改善 |
14.室内墙面（吊顶）严重脱落，灰暗需要粉刷 |
□需要 |
□不需要 |
|||
|
15.双控电灯开关、插座位置安装合理，有明显的标识（如：开关外环有荧光贴条） |
□需要 |
□不需要 |
||||
|
16.适老化床头柜（放置手电）适老化衣柜方便老年人储藏衣物 |
□需要 □需要 |
□不需要 □不需要 |
||||
|
17.家具及墙壁做特殊防护设计（如：铺设软布、转角处有装上保护装置） |
□需要 |
□不需要 |
||||
|
辅助器具适配 |
18.康复辅助器具需求评估（请在对应的栏内打钩，选择合理需求） | |||||
|
助行辅助 |
□助行器 □拐杖 □轮椅 | |||||
|
如厕辅助 |
□坐便器 □扶手 | |||||
|
洗浴辅助 |
□洗澡床 □扶手 | |||||
|
照护辅助 |
□护理床 □褥疮垫 □床边桌 □移位枕 | |||||
|
用户对居家条件安全有何 需求 |
1.整体：□过道扶手 □防滑地垫 2.浴室：□沐浴辅具 □夜间照明灯 3.卧室：□床旁辅助 □防撞垫 □夜间照明灯 4.厨房：□防滑垫 | |||||
|
二、居家条件适老化安全改善建议 |
||||||
改造评估人员（签字）： 年 月 日
附件7：
特殊困难老年人家庭适老化改造方案确认表
|
老年人姓名 |
性别 |
||||
|
身份证号码 |
联系方式 |
||||
|
改造住址 |
|||||
|
改造方案设计 |
项目类型 |
改造内容 |
预计费用 （元） | ||
|
如厕洗澡安全 |
|||||
|
室内行走便利 |
|||||
|
居住环境改善 |
|||||
|
辅助器具适配 |
|||||
|
结果 确认 |
本人及本组织承诺对以上评估结果负责，愿意承担因评估不当产生的一切不良后果。 评估人： 评估组织（盖章）：年月日 | ||||
|
本人（是□ /否□）认同上述评估结果，确认按评估结果进行施工改造，愿意承担因施工改造产生的影响。 老年人（监护人）（签字）： 年月日 家庭成员（签字）： 年月日 | |||||
|
审批（核） 意见 |
村（居）（盖章）： 初核： 年月日 |
乡镇（街道）（盖章）： 复审： 年月日 | |||
|
县民政部门（盖章）：
审批人： 年月日 |
|||||
附件8：
特殊困难老年人家庭适老化改造前后对比档案
县（市、区）：
|
老人姓名 |
性别 |
||
|
身份证号 |
|||
|
家庭住址 |
|||
|
联系电话 |
家庭人数 |
||
|
改造情况 |
根据其本人需求等实际情况，共帮助此家进行了： 共项设施改造，并配备了 共个设备，累计费用元。 | ||
|
改造项目 |
改造前图片 |
改造后图片 | |
说明：1.设施改造和新添设备都须有照片存档，页面不够可另加。2.设施改造照片要突出前后对比效果。3.所有照片须有文字说明。
附件9：
特殊困难老年人家庭适老化改造验收表
县（市、区）：
|
老人姓名 |
联系方式 |
|||||
|
身份证号 |
||||||
|
改造住址 |
||||||
|
改造情况 |
改造内容 |
改造数量 |
改造时间 |
施工人员 （签字） | ||
|
结果 确认 |
本人（是□/否□）认同上述施工改造结果，确认按评估结果完成施工改造，签订相关服务协议。
老年人（亲属）签字：年月日 | |||||
|
村（社区） 意见 |
签字（盖章）： 年月日 | |||||
|
乡镇（街道）意见 |
签字（盖章）： 年月日 | |||||
|
县级民政 部门意见 |
签字（盖章）： 年月日 | |||||
附件10：
特殊困难老年人居家养老上门服务指南
特殊困难老年人居家养老上门服务按照开展评估--确定对象—上门服务—项目验收的流程实施。
1.开展评估。对分散供养特困失能半失能老年人委托照料护理进行评估。由县民政局会同乡镇（街道）组织（或委托第三方）对本辖区分散供养特困失能半失能老年人委托照料护理情况进行综合评估，对委托照料护理评估达标的继续按照原委托进行照料护理；对委托照料护理评估不达标的限期整改，整改后达标的继续按照原委托进行照料护理；对整改后仍不达标的，县民政部门要会同乡镇（街道）按程序解除委托照料护理协议，组织引导到机构进行集中供养服务。
2.确定对象。由村（居）委会负责向委托照料护理评估达标的分散供养特困失能半失能老年人及实施适老化改造的低保对象重度失能老年人家庭发放居家养老上门服务告知书（见附件11）；由老年人或其代理人自愿提出申请，填写《老年人自愿购买（接受）居家养老上门服务申请审批表》（见附件12）；不愿意接受居家养老上门服务的，填写《自愿放弃困难老年人居家养老上门服务承诺书》（见附件13）。村（居）委会将符合条件名单报乡镇人民政府（街道办事处）；乡镇人民政府（街道办事处）初审后报县民政部门审核。县民政部门将名单报市民政局和省民政厅备案。
3.上门服务。居家养老上门服务机构按照协议内容，开展服务。服务过程中保留完整的服务图片等信息。
项目验收。由县民政局、乡镇（街道）会同相关单位对服务情况进行总结验收。
附件11：
开展特殊困难老年人居家养老上门服务
告知书
住户：
我县（乡/镇、街道办事处）正在开展老年人居家上门服务。你户被确定为服务的候选对象，现将有关事项告知如下：
一、服务内容。居家养老服务机构根据签约老年人评估情况，经与老年人(或其监护人)协商后，每月提供2次居家养老上门基本服务。包含但不限于助浴、理发、康复按摩等。
二、方案实施。评估确定的服务方案经你户认可后，由你户主动要求服务，并与政府指定的中标单位签订协议，自愿承担服务中产生的相关责任。
三、政府补助。根据自愿原则，分散供养特困高龄、失能半失能老年人服务费用由政府从护理费中支付给中标单位；低保重度失能老年人服务费用由政府与中标单位直接结算，若自行选择规定以外的服务产生的费用由你户支付。
此告知书一式两份，一份由民政部门留档，一份由被告知人保存。
XX县民政局（盖章）
年 月 日
送达人： 签收人：
时间： 年 月 日
附件12：
|
特殊困难老年人自愿购买（接受）居家养老上门服务申请审批表 | ||||||||||
|
填表人： |
联系电话： |
填表时间： | ||||||||
|
以下内容（除申明部分外）可委托调查员填写 | ||||||||||
|
家庭基本信息 |
老年人姓名 |
性别 |
身份证号码 |
联系方式 |
||||||
|
户籍所在地 |
||||||||||
|
家庭地址 |
||||||||||
|
住宅情况 |
房产所有人： |
□家庭权属物业 □租赁物业 |
□电梯房 □楼梯房 □平房 | |||||||
|
身份特征 （均须查看相关证件） |
□分散供养特困老年人家庭 □城乡低保对象中的重度失能老年人家庭 □其他特殊困难老人家庭（高龄、独居、失独、重残、留守等） （在所选项后□内划“√”） | |||||||||
|
共同生活 家庭成员 信息 |
姓名 |
性别 |
与老年人关系 |
身份证号码 |
联系方式 | |||||
|
申明 |
本人及家庭成员自愿申请居家养老上门服务，并接受政府指定的企业开展服务，同意资助的规定，愿意承担相关责任。 申请人签字（盖手印）： 时间：年月日 | |||||||||
|
以下内容由相关审批部门填写 | ||||||||||
|
审批意见 |
村（居）初审意见（盖章）：
时间：年月日 |
乡镇（街道）复审意见（盖章）：
时间：年月日 | ||||||||
|
县民政部门审批意见（盖章）：
时间：年月日 |
||||||||||
附件13：
自愿放弃特殊困难老年人居家养老上门服务
承诺书
本人 ，性别 ，身份证号 ，现居住在 ，
在此承诺：
1.本人知悉困难老年人家庭居家养老上门服务相关情况，经慎重考虑，同意放弃本次政府组织的困难老年人家庭居家养老上门服务资格。
2.本人不会就本次家庭居家养老上门服务资格问题对政府提出任何要求。
3.本人承诺以上内容是本人真实意愿，本人有能力承担相应法律后果。
签字（手印）：
时间： 年 月 日
附件14：
适老化改造和居家上门服务名单汇总表
|
序号 |
姓名 |
身份证号 |
人员类别 |
详细地址 |
备注 |
注：1.“人员类别”指分散供养特困老年人家庭、低保对象中的重度失能老年人家庭、其他困难老年人家庭。2.“详细地址”需精确到村（居）组、楼栋单元房号。